Обязательное медицинское страхование» (ОМС) – это система, призванная обеспечить соблюдение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции РФ; в законе «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (ФЗ №326 от 21.11.2010).
В соответствии с законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве субъектов и участников медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. В реализации обязательного медицинского страхования принимают участие Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Обеспечение и защита прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации – одна из основных функций Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ТФОМС РД).
Приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 г. № 36 утверждён Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Вступившие в силу новые правила обязательного медицинского страхования определяют пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения.
Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту её оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определён пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения. Чётко определены обязанности страховых представителей, такие как работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации, а также рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).
Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учётно-отчётной документации медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической и плановой медико-экономической экспертизы.
За три прошедших года количество страховых случаев, по которым проведена МЭЭ в республике, увеличилось в 1,5 раза. В структуре выявленных дефектов на первом месте – дефекты оформления первичной медицинской документации, на втором – дефекты, связанные с предъявлением на оплату реестров счётов, на третьем месте – ненадлежащее исполнение стандартов и порядков оказания медицинской помощи.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней – при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырёх часов от момента предшествующего вызова – при повторном вызове скорой медицинской помощи, получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, оказании медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии, несвоевременной постановке на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, в случаях непрофильной госпитализации.
Контроль за случаями с онкологическими заболеваниями – на особом счету. Срок начала оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).
Больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в центре амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия – в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведённого лечения осуществляются:
– в течение первого года – один раз в три месяца;
– в течение второго года – один раз в шесть месяцев;
– в дальнейшем – один раз в год.
Согласно регламентирующим документам, контроль оказанной медицинской помощи и проведения экспертных мероприятий данной категории граждан проводится по трём направлениям:
– контроль соблюдения сроков с момента выявления до постановки диагноза пациентам с онкологическими заболеваниями;
– контроль определения стадии онкологического заболевания и выбора метода лечения;
– контроль степени достижения запланированного результата при поведении химиотерапии.
Одной из основных задач ТФОМС является проведение экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).
За последние годы количество страховых случаев, подвергнутых ЭКМП, увеличилось как за счёт увеличения целевых ЭКМП, так и плановых (преимущественно тематических) экспертиз. Результаты экспертизы качества медицинской помощи за предшествующие годы показывают, что количество выявленных нарушений практически одинаково, что свидетельствует о недостаточной активности медицинских организаций в части устранения нарушений доступности и качества медицинской помощи. В структуре дефектов преобладают нарушения, связанные с невыполнением порядков и стандартов оказания медицинской помощи, ненадлежащим оформленим (ведением) первичной медицинской документации.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, в том числе в части организации и проведения ими медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 дней со дня получения актов страховой медицинской организации путём направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Каждый застрахованный гражданин имеет право обратиться за проведением целевой экспертизы качества оказанной ему медицинской помощи. Экспертами являются высококвалифицированные специалисты, являющиеся профессионалами в своей области, сотрудники ДГМА. При необходимости к экспертизе привлекаются специалисты федеральных центров.
По своей экономической сути финансовые санкции, связанные с медико-экономической оценкой качества медицинской помощи, являются возвратом сумм, необоснованно выплаченных ранее страховщиками медицинским учреждениям за ненадлежащим образом оказанные медицинские услуги, а с юридической точки зрения они представляют собой санкции за несоблюдение договорных обязательств.
По единому телефону Контакт-центра 8-800-222-29-05 можно получить любую справочную информацию о работе медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС РД. В случаях нарушения ваших прав просим обращаться в ТФОМС Республики Дагестан по телефону 8(8722)55-70-84, 55-01-66.
Начальник отдела МКМП Управления ОМС ТФОМС РД Гаджиева З. Б.
- 68 просмотров