Гарантия получения медицинской помощи застрахованными лицами при наступлении страхового случая за счёт средств обязательного медицинского страхования является реализацией права, закреплённого Конституцией Российской Федерации.
Для оказания медицинской помощи пациентам, которые получили серьёзные травмы в результате неправомерных действий со стороны третьих лиц, ежегодно расходуются значительные государственные средства обязательного медицинского страхования.
Важнейший инструмент защиты прав застрахованных и оптимизации финансовой обеспеченности территориальных программ обязательного медицинского страхования – применение регрессных исков о возмещении расходов за оказанную медицинскую помощь вследствие противоправных действий со стороны третьих лиц.
Вред, причинённый личности или имуществу гражданина, а также вред, причинённый имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред (п. 1 ст. 1064 ГК РФ).
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации наделены полномочиями по предъявлению исков к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу (ст. 31 и п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
Аналогичное полномочие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – Фонд) закреплено в пункте 8.11 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, утверждённого постановлением Правительства Республики Дагестан от 07.07.2011 г. №227 «Вопросы обязательного медицинского страхования граждан в Республике Дагестан».
В рамках реализации данного полномочия Фондом оформляются претензии и регрессные иски к физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованных лиц.
Основанием для предъявления претензии или регрессного иска являются факты причинения вреда здоровью застрахованного лица и оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи.
К фактам причинения вреда здоровью застрахованного лица относятся:
– телесные повреждения, связанные с огнестрельными, колото-резанными, рублеными ранами, переломами, ушибами, сотрясением мозга и т. д.;
– травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий;
– телесные повреждения и травмы, связанные с неудовлетворительным состоянием строительных конструкций, зданий, сооружений и нарушениями техники безопасности на производстве, а также полученные при взрывах и других чрезвычайных происшествиях;
– иные телесные повреждения и заболевания, возникшие вследствие противоправных действий юридических и физических лиц.
Размер ущерба, подлежащего возмещению, определяется как сумма расходов медицинской организации на лечение граждан, пострадавших от противоправных действий юридических и физических лиц, которая оплачена страховой медицинской организацией из средств обязательного медицинского страхования.
Вред здоровью застрахованного лица может являться следствием таких противоправных действий и бездействий юридических и физических лиц, как нарушение правил обращения с источником повышенной опасности (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов, осуществление строительной и иной связанной с нею деятельности и др.), нарушение правил содержания животных, умышленное и неосторожное нанесение телесных повреждений различных степеней тяжести, заражение, нарушение санитарно-гигиенических правил (в том числе внутрибольничное инфицирование), совершение экологических преступлений и прочие случаи.
Например, в марте этого года гражданин С., управляя технически исправным автомобилем, проявил самонадеянность и небрежность, грубо нарушив Правила дорожного движения Российской Федерации, допустив наезд на пешехода Р., переходившего улицу, в результате чего последний получил телесные повреждения, повлекшие тяжкий вред здоровью. В связи с полученными повреждениями потерпевший Р. находился на лечении в медицинской организации, которая затратила на его лечение сумму в размере 11 тыс. рублей. На основании судебного решения указанная сумма взыскана с виновного лица, а именно с гражданина С. в порядке регресса в пользу Фонда. В настоящее время указанная сумма взыскивается с гражданина С. службой судебных приставов.
Ещё один пример: гражданин Р., находясь в нетрезвом состоянии, из-за возникших личных неприязненных отношений в ходе конфликта со своим знакомым Д. умышленно нанёс последнему удары рукояткой ножа в область головы. Действия гражданина Р. органом следствия были квалифицированы как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью. После произошедших событий потерпевшему Д. медицинской организацией была оказана соответствующая медицинская помощь на сумму 170 тыс. руб. Указанная сумма также взыскана с гражданина Р. на основании судебного решения в пользу Фонда.
В первом полугодии 2019 года оформлено 45 регрессных исков на общую сумму 2 млн 212 тыс. руб. Данные иски удовлетворяются в судебном порядке, впоследствии выдаются исполнительные листы, которые направляются на исполнение в соответствующие отделы Управления Федеральной службы судебных приставов по Республике Дагестан.
Следует отметить, что юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке.
Указанная работа ведётся в интересах всех граждан Республики Дагестан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, так как взысканные с виновных лиц и возвращённые в бюджет денежные средства направляются Фондом на финансирование медицинского обслуживания населения.
Фонд призывает граждан не совершать противоправные деяния, чтобы не оказаться в подобной ситуации, поскольку, как показывает судебная практика, даже в случае причинения лёгкого вреда здоровью человек может оказаться на лечении в больнице, и виновному впоследствии придётся возмещать стоимость его лечения из своего собственного кармана.
Начальник юридического отдела
управления делами ТФОМС РД К. Атаев
- 16 просмотров