[ Белые халаты в тёмных палатах ]

 

Это по-нашему...

Тревожный звонок прозвенел 30 января, когда министр здравоохранения и соцразвития РФ Татьяна Голикова представляла членам правительства «Стратегию развития здравоохранения России до 2020 года». Стратегия была первым подобным обсуждаемым документом с того момента, как начался кризис. И реакция на него была довольно знаковой. Документ сразу подвергся жёсткой критике со стороны Министерств экономики и финансов. Голикову «спустили на землю» обвинениями в необоснованной завышенности прогнозируемых доходов Фонда обязательного медицинского страхования – основного источника отечественной бесплатной медицины. Получается, что декларируемые президентом республики Муху Алиевым тезисы о сегодняшней необходимости государственного участия в строительстве больниц, поликлиник и ФАПов, так же как и голиковские, становятся сомнительными.

Развитие дагестанской медицины в последние годы было обусловлено реализацией отраслевого нацпроекта. Пункт «Достижения в строительстве больниц, поликлиник и ФАПов» стал обязательным атрибутом каждого выступления, отчёта или послания министра и президента. Теперь для того чтобы иметь возможность похвалиться результатами, ответственным за здравоохранение придётся проявить недюжинные менеджерские качества. Тем более что нерешённых проблем хватает. Показатель обеспеченности населения Дагестана медицинскими услугами один из самых низких в России. Причин здесь много. Это нехватка и медицинских работников (обеспеченность врачами на 10000 населения – 32,4 против 43 в среднем по стране и 38,4 – по ЮФО), и оборудования, и финансирования на одного жителя (в 2008 г. – 2372 руб., средний показатель по России – 5150 руб.) и т. д. Если учесть и демографический рост, то получается, что дефицит нарастает ещё быстрее. Ладно дефицит, так беда ещё и с качеством предоставляемых услуг. По данным социологических опросов, которые проводились по инициативе Общественной палаты республики, им удовлетворены лишь 38 % респондентов. Да и как быть довольным, если ты приходишь вылечиться, а тебя кладут в палату, в которой сыро, как в подвале многоэтажки, потолок и стены покрыты плесенью, а в полах такие огромные щели, что туда можно провалиться? Если врач-недоучка лечит тебя от одной болезни, хотя болен ты совершенно другой, а в итоге приобретаешь в качестве побочной третью (40 % опрошенных отметили грубость, хамство, некомпетентность и непрофессионализм медицинского персонала, особенно в отношении пожилых пациентов). Если у тебя на руках полис обязательного медицинского страхования, а на него смотрят как ни филькину грамоту. Если в травматологии не оказывается бинта, гипса или препарата для наркоза, которые, впрочем, можно купить у старшей медсестры. О роддоме вообще все знакомые мне женщины отзываются как о месте невиданных унижений и издевательств. Пока родственники роженицы не заплатят (или, по крайней мере, не пообещают заплатить), к ней никто даже подходить не хочет, а об элементарном сопереживании или просто тёплом отношении можно даже не мечтать. Более 90 % пациентов оплачивали вроде бы бесплатные медицинские услуги, а 65 % приобретали за свой счёт лекарства, потому что их не оказывалось в распоряжении.

 

Рука руку моет

Страховая медицина де-факто уже перестала быть таковой. Пусть не обижаются на меня врачи. Конечно, далеко не всех касаются эти строки. Сам знаю многих, кто душой болеет за каждого своего больного, от всего сердца старается помочь и искренне радуется выздоровлению. Уверен, что таких всё ещё немало. И платить им, честно говоря, не то чтобы жалко, а даже приятно. Только вот прелесть нашей бесплатной медицины заключается в том, что «оформляешься» ты за неё как за платную, а попадись тебе какой-нибудь дилетант или просто сволочь, спросить ты с него за эти деньги ничего не сможешь. Москвичей испортил квартирный вопрос, и у наших врачей схожая история. Те, кто руководствуется клятвой Гиппократа, просто вынуждены думать ну хотя бы так: «Неплохо было бы вылечить его, и чтобы он потом не забыл меня отблагодарить». Потому что государство или тот же ФОМС (который должен оплачивать каждый страховой случай, то есть обращение и лечение пациента в больницу) вряд ли отблагодарят. У меня есть знакомый врач, он 30 лет проработал в своей больнице, не раз повышал квалификацию, даже официальные благодарности получал. Так вот зарплата у него… 4150 рублей в месяц! Почему так происходит? Да потому, что чиновники разворовывают всё еще на дальних подступах к врачам. Предъявляемые к оплате ФОМСу статьи всеми правдами-неправдами оспариваются; на врачей и на медучреждения накладываются всевозможные штрафы; деньги уходят в карманы, а медперсоналу приходится «отрываться» на больных. Об этом в приватных беседах говорят все врачи, с которыми мне удалось

    пообщаться за последнюю неделю, а это около 10 человек, с географией работы от Сергокалы до Кизилюрта.

Вообще, обратите внимание на то, как разграничены функции Минздрава и ФОМСа ещё на федеральном уровне: Минздрав занимается капитальным ремонтом и строительством медицинских учреждений. ФОМС несёт расходы по пяти другим статьям: фиксированная зарплата (страхование и фиксированная зарплата – это вообще странное соседство), текущий ремонт, мягкий инвентарь (бинты и т. д.), лекарственное обеспечение, закупка оборудования. Такое ощущение, что, когда решали вопрос раздела полномочий в области финансирования этих статей, чиновники из министерства и фонда просто поделили их по принципу «Вам мало помногу – нам много помалу». То есть думали не о том, как бы лучше организовать здравоохранение, а о том, как лучше поделить деньги (кстати, в Дагестане у обоих ведомств даже бюджет на 2009 год почти одинаковый: 2,176 млрд у Минздрава и 1,943 млрд у Фонда обязательного медицинского страхования «Дагестан»). Минздраву подведомственны более 100 ГУ «Аптека №…», которые участвуют в конкурсах на поставку лекарств, проводимых больницами и поликлиниками. Около половины этих конкурсов они и выигрывают, и таким образом деньги ФОМСа опять перекочёвывают в министерство. Так получается, что самое яркое взаимодействие фонда и министерства проявляется как раз в переброске денег от одного к другому. Не хочется общих фраз, но я лично убеждён в том, что именно коррупция, банальное воровство – основная проблема здравоохранения в Дагестане. Причём если говорить о субъектах воровства, то это не врачи, как утверждал один из наших чиновников, а сами чиновники или врачи повыше рангом.

 

По личностям

Пройдитесь по больницам города – и вы увидите, в каком состоянии они пребывают. Во 2-й городской больнице Махачкалы год назад наконец начался первый (!) за несколько десятков лет ремонт. Капитальный. Как я понял, побывав в этой больнице, вся его «капитальность» свелась к тому, что на стенах и потолках появилась побелка, а на полах – новый линолеум. Кое-где поменяли двери. Всё! Год назад, в период энергетического коллапса, положение в больнице было одним из самых тяжёлых в городе. Температура в палатах опускалась до +2 градусов, и люди спали в верхней одежде. Тогда по телевидению показали сюжет, в котором главврач сетовал на ТЭЦ, которая отключила подачу тепла. По имеющейся информации, отключений не было, за исключением нескольких часов. Об этом говорит и то, что в одном из корпусов больницы проблем с теплом не наблюдалось, – холодно было в отделениях хирургии и кардиологии. Оказалось, что трубы во дворе просто не были как следует утеплены. Многие главврачи крупных больниц и поликлиник, судя по отзывам их подчинённых, чувствуют себя на местах вообще эдакими царьками. Обтяпывают свои делишки с чиновниками из ФОМСа, воруют деньги, закладываемые на ремонт, не выдают положенных надбавок к зарплатам. В родильном отделении Сергокалинской больницы акушеры и гинекологи забыли про существование выплат за каждые принятые роды. Какие-то 600 рублей – и те до них не доходят. В той же 2-й городской, по словам некоторых сотрудников, они сами скидываются на канцелярские товары, бумагу и краску для коридоров. Поступают жалобы на искусственные очереди, которые создаются в Республиканском диагностическом центре в Махачкале. По словам пациентов и врачей городских больниц, для того чтобы пройти обследование, необходимо записаться в очередь, иногда длиною в два месяца. И тут же клиентам предлагается пройти частичное или полное обследование на том же самом, государственном оборудовании, но уже за деньги. Получается, за деньги очереди нет. А если вы приехали, допустим, из Дербента и повторная дорога через пару недель вам обойдётся во столько же, то, естественно, вы согласитесь заплатить. А теперь представьте владельца частной клиники, который купил такое же оборудование и которому приходится оправдывать свои затраты или расплачиваться за оформленный кредит. И сравните его с халтурщиками, которые просто так, ничего не делая и не вкладывая, используют купленное на казённые деньги оборудование и кладут деньги в свой карман. Какая здесь может быть конкуренция? Мало того что деньги за такие анализы в основном идут мимо кассы, так ещё и направления оформляются как свершившийся страховой случай с соответствующей «выплатой» из фонда.

Ситуация в роддомах – полный дурдом. Рождение каждого ребёнка официально оплачивается из ФОМСа через так называемые родовые сертификаты. Их номинал – 9 тысяч рублей. 2000 из них направляются в женскую консультацию, в которую обращается женщина, 2000 – детскому врачу, а 5000 – это расходы на роды, из которых 40 % направляется на оплату услуг персонала, а 60 % – на ремонт и закупку оборудования. Что касается оплаты услуг персонала – см. выше. «Ты знаешь, я у тебя принимала роды, так что давай плати скорее: я вечером ухожу» – такую речь слышала, наверное, каждая вторая из пациенток родильных отделений. Что оплачивается из сертификата – загадка. Пациентки на свои деньги покупают иммуноглобулин и другие лекарства, оплата которых предусматривается родовыми сертификатами. То же самое с оборудованием и ремонтом. Если учесть переполненность родильных отделений Махачкалы, где дети появляются на свет чуть ли не в коридорах, на эти сертификаты можно было бы новые корпуса отстроить, не то что привести их в человеческий вид, до которого очень далеко. Поразили меняя рассказы врачей о том, что когда приезжают так называемые проверяющие из Минздрава или из ФОМСа, то главврачи заставляют тот же персонал скидываться по 500–1000 рублей, чтобы замазать грешки шефа.

 

Перемен!

Вот и получается, что существующая система – просто никакая, и без каких-то кардинальных, революционных методов мы так и будем оставаться в положении дураков, которые платят за бесплатный сыр. Менять ситуацию можно, необходимо только наконец начать рассматривать систему здравоохранения не как поле деятельности государства, а как систему, в которой все её компоненты, вне зависимости от формы собственности и принадлежности, должны работать согласованно. Принцип такого распределения полномочий и обязанностей требует, конечно, более детального подхода. К вопросу оптимизации работы здравоохранения, а также содействия государственной и частной медицины мы вернёмся в следующем номере.

Не болейте!