В разделе «Сервисы для МО и СМО» на сайте ТФОМС РД появилась ссылка, пройдя по которой, можно узнать весь перечень медицинских услуг, оказанных по полису ОМС за определённый период времени. Корреспонденты и читатели «ЧК» протестировали на себе новый информационный ресурс и были удивлены тем, сколько неоказанных медицинских услуг приписывают медучреждения Дагестана и получают за это финансирование от страховых компаний.
Для получения информации обо всей оказанной пациенту медицинской помощи необходимо для начала зарегистрироваться на Едином портале госуслуг по адресу gosuslugi.ru, выбрать раздел «Получение информации об оказанных медицинских услугах» в разделе «Электронные услуги» – «Министерство здравоохранения». Либо пройти по ссылке http://fomsrd.ru/glavnaya/servisy-dlya-mo-i-smo.php, а затем кликнуть раздел «Войти в личный кабинет или зарегистрироваться в ЕСИА». Под рукой у вас должен быть полис и СНИЛС.
(О результатах, если они вас тоже удивили, просим сообщить в редакцию «ЧК».)
Нереальные услуги
Например, по данным этого ресурса, наш коллега неожиданно узнал, что побывал на приёме у терапевта Буйнакской центральной городской больницы 16 июня прошлого года, а 20 июня вызывал врача на дом, хотя ни того ни другого он не совершал.
Выявляются и такие случаи, когда посещали врачей и проводили процедуры, которых не было на самом деле, во время командировок или отпуска.
Так, житель Дагестана, находящийся в декабре 2015 года и январе 2016 года в Москве, получал дважды медпомощь у терапевта в поликлинике №7 в Махачкале, а 21 января 2016 года и вовсе умудрился в один день оказаться на приёме у врача – стоматолога-хирурга в Агульской центральной районной больнице и у терапевта в махачкалинской поликлинике. Приписки за этот период оцениваются в 1375,76 рубля. Почему-то эта программа не показывает стоимость каждой оказанной услуги, а выборочно.
Читательница «ЧК» обнаружила, что с 2016 по 2017 годы ей оказали 15 медуслуг, в том числе она якобы была на приёме у инфекциониста, терапевта, фельдшера-акушера в Хунзахской центральной районной больнице. Стоимость услуг обошлась страховой компании в 3 867 рублей.
Ещё один житель Дагестана, по данным городской клинической больницы №1, в декабре 2017 года сделал операцию на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях. Обошлось это в 36 871,58 рубля. Пациент признаёт, что у него есть проблемы с носом, но никто ему в реальности операцию не делал, что может подтвердить любой врач при осмотре.
Приписки на 1680,33 рубля появились у жителя Магарамкентского района, который, по данным информационного ресурса, обращался в районную больницу на профосмотр 3 марта 2016 года, а 20 сентября 2017 года – фельдшеру-акушеру, 21 февраля прошлого года он посетил оториноларинголога в Докузпаринской центральной районной больнице.
Руководитель проекта «Монитор пациента» Зияутдин Увайсов также протестировал этот информационный ресурс и обнаружил приписки на 6 тысяч рублей в Хасавюртовской городской больнице. Он обратился с заявлением в ТФОМС РД, и по выявленным нарушениям фонд удержал эту сумму с Хасавюртовской ЦГБ. Но добиться этого не так быстро и легко. По словам Увайсова, чтобы ТФОМС РД забрал свои деньги, ему пришлось несколько раз писать, звонить им. Затем написал заявление в прокуратуру Дагестана по фактам приписок, оттуда на рассмотрение отправили в прокуратуру Хасавюрта, далее заявление ушло в УБЭПиПК в Махачкалу, но не дошло. Пришлось писать жалобу в прокуратуру и самому идти в УБЭПиПК, чтобы там вновь подать заявление. Оттуда оно шло 15 дней до УБЭПиПК Хасавюрта. В итоге понадобилось три месяца, чтобы Увайсова опросили по этому делу.
Ещё одна жительница пыталась обратить внимание ТФОМС РД на то, что ей приписали почти 40 тыс. рублей медицинских услуг в Агульской районной больнице, в которой она никогда не была, а горбольницу №1 она посещает чуть ли не каждый месяц. В фонде ей ответили, чтобы она обратилась в свою страховую компанию «ВТБ страхование».
Корреспондент «ЧК» поинтересовался у представителя страховой компании, сколько подобных жалоб к ним поступало и сколько приписанных сумм они взыскивали с медучреждений Дагестана. На эти вопросы ответить не смогли, ссылаясь на то, что впервые слышат о подобных приписках.
В ТФОМС РД отметили, что Страховые медицинские организации – филиалы «МАКС-М» и «ВТБ Медицинское страхование» – ежемесячно проводят проверки представляемых медицинскими организациями счетов-реестров на оплату в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
При проведении страховыми компаниями ежемесячной экспертизы за 2017 год выявлено 8 758 случаев приписок, т. е. медицинские организации включили в счета медицинские услуги, которые фактически не были оказаны. Данные медицинские услуги были отклонены от оплаты, а к медицинским организациям применены финансовые санкции в соответствии с порядком проведения экспертизы.
Однако это не единственные лазейки в системе ОМС, которые активно используют частные и государственные медучреждения. Например, если брать ситуацию с диспансеризацией в Дагестане, то медицинские страховые компании отчасти тоже подтверждают приписки. Об этом мы сообщали в материале «Диспансеризация или профанация?» (№19 от 20.05.2016 г. – «ЧК»). Кроме того, недостоверные сведения на оказание медуслуг по полису ОМС подают частные клиники. В материале «О бесплатном в платном» (№5 от 12.02.2016 г. – «ЧК») рассказывалось, что десятки частных клиник в Дагестане должны оказывать медицинские услуги по полису ОМС бесплатно, но либо делают это за полную стоимость, либо предоставляют скидку 50%. А в страховые компании предоставляют информацию об оказанных бесплатных услугах и в итоге получают двойную оплату.
Квазистрахование
Также непонятной остаётся ситуация со страховыми взносами неработающего населения. По данным 2016 года, в Дагестане из общего числа застрахованных граждан (2,7 млн человек) всего лишь 370,8 являются работающими гражданами, а 2,3 млн человек – неработающие, за которых республика доплачивает в бюджет ТФОМС 14,5 млрд рублей (из расчёта 6,3 тыс. на одного неработающего.) Страхователем неработающей армии является Минздрав РД, который ежемесячно должен предоставлять в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РД сведения о неработающих застрахованных лицах. Пенсионный фонд РД должен ежеквартально представлять в территориальный фонд ОМС сведения о работающих застрахованных гражданах.
После того как этот вопрос подняли на уровне главы республики, было решено выявить реальные цифры неработающего населения, а сэкономленные средства направить на развитие социальных программ. По информации ТФОМС РД, на 1.01.2018 г. в Дагестане застраховано 2 592 341 человек, из них неработающее население – 2 029 553. То есть уменьшение произошло примерно на 300 тыс. человек.
Однако в страховых компаниях зачем-то наращивают количество неработающих граждан. Так, при оформлении полиса в договоре страховые компании автоматически ставят галочку напротив «неработающий» даже работающим гражданам. При этом объясняют, что делается это потому, что они не заключают договор с организацией, а обозначение «неработающий» для полиса не имеет никакого значения. Для чего тогда в договоре обозначать этот пункт? Возможно, происходят двойные отчисления: от работодателя 5,1% от общей суммы выплат в федеральный фонд обязательного страхования и от местных бюджетов за неработающее население.
В связи с этим в прошлом году в Госдуме предложили на обсуждение законопроект об исключении неработающих россиян трудоспособного возраста из системы ОМС, то есть они сами должны будут доплачивать за лечение в государственных медицинских учреждениях. Впрочем, и работающему населению зачастую приходится оплачивать медуслуги как в государственных больницах, так и в частных.
При этом в перечне застрахованных лиц планируется оставить неработающих несовершеннолетних, пенсионеров, студентов вузов (обучающихся по очной форме обучения), зарегистрированных в органах занятости безработных, родителей, ухаживающих за ребёнком до достижения трёх лет, и трудоспособных граждан, занятых уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.
А в конце марта этого года спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко и вовсе раскритиковала систему обязательного медицинского страхования. По её мнению, деньги на лечение россиян надо направлять напрямую из федерального бюджета, минуя ФОМС, а систему медицинского страхования сделать добровольной.
«Кого мы обманываем? Это даже не квазистрахование – мы отдаём деньги из бюджета в Фонд обязательного медицинского страхования, оплачиваем расходы на содержание его аппарата. А потом деньги уходят в страховые компании. Не нужна нам такая система, которая сейчас существует. Страхование должно быть добровольным – если кто-то из граждан хочет страховаться в частных клиниках, через фонды, то пусть это делает. Зачем мы столько фондов (ОМС) насоздавали, какой смысл? Почему не отчислять средства на здравоохранение напрямую – из регионального, федерального бюджетов? Тогда всё будет прозрачно», – высказалась она на заседании научно-экспертного совета при Совете Федерации и поручила комитету по социальной политике Совфеда заняться темой страховой медицины отдельно и конкретно. ]§[
- 32 просмотра