С 1 июня 2016 года в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, как и во всех субъектах Российской Федерации, в системе обязательного медицинского страхования Республики Дагестан создан единый контакт-центр.
Основные цели и задачи – обеспечение связи с застрахованными лицами, повышение доступности консультативной помощи гражданам в системе обязательного медицинского страхования, учёт и контроль за рассмотрением обращений застрахованных лиц, результатами их рассмотрения, выработка мер по повышению доступности и качества медицинской помощи на основании анализа обращений граждан.
Работа телефона горячей линии 8-800-222-29-05 организована в круглосуточном режиме. Всем позвонившим операторами контакт-центра предоставляется справочно-консультативная информация по вопросам обязательного медицинского страхования и получения бесплатной медицинской помощи, оказывается непосредственная помощь, что позволяет предотвратить факты нарушения прав пациентов при получении ими медицинской помощи, при необходимости подключают страховых представителей страховой медицинской организации для принятия необходимых мер по защите и восстановлению нарушенных прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи, предусмотренной Программой обязательного медицинского страхования.
Поступают обращения и по вопросам, которые не относятся к компетенции сферы обязательного медицинского страхования. По ним операторы по возможности дают соответствующие разъяснения и информируют об организациях, в компетенцию которых входит их решение.
За 8 месяцев текущего года по телефону горячей линии поступило 12 680 звонков, из которых 3 933 (31%) поступили в нерабочее время (после 18.00 до 09.00 в рабочие, выходные и праздничные дни). В структуре обращений преобладают обращения за консультациями и разъяснениями (98%).
Проанализировав тематику обращений, в целях информирования граждан о своих правах разъясняем наиболее часто поступающие вопросы.
Большая часть обращений касается вопросов обеспечения полисами, замены и выбора СМО, в основном от граждан, застрахованных филиалом СМО ООО «ВТБ медицинское страхование», что связано с прекращением с 1 января 2020 года её деятельности на территории Республики Дагестан. Кроме того, поступает много вопросов насчёт срока действия и замены временных свидетельств, выданных до введения ограничительных мероприятий.
Информируем, что все страховые медицинские полисы, выданные ООО «ВТБ медицинское страхование», действительны без всяких дополнительных отметок.
Также действительны до 31 декабря 2020 года без дополнительной отметки о продлении временные свидетельства, подтверждающие оформление полиса обязательного медицинского страхования (постановление Правительства РФ от 3 апреля 2020 года N 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией»).
Поэтому нет необходимости в период неблагополучной эпидемиологической ситуации распространения новой коронавирусной инфекции создавать очереди и выстаивать в них в пунктах выдачи страховых медицинских полисов. Отказы в оказании медицинской помощи по медицинским полисам, выданным ООО «ВТБ медицинское страхование» и временным свидетельствам с истекшим сроком, до конца 2020 года неправомерны. При возникновении таких проблем звоните на телефоны горячей линии (указаны в конце статьи).
На втором месте – обращения по вопросам оказания медицинской помощи (сроки ожидания и доступность медицинской помощи, лекарственное обеспечение).
Информируем граждан, что перечень заболеваний, форм и условий оказания бесплатной медицинской помощи, сроки ожидания медицинской помощи утверждены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2020 год (далее – Программа) (можно ознакомиться на сайте ТФОМС РД в разделе «Документы»).
За счёт средств обязательного медицинского страхования (бесплатно для застрахованных граждан) оказывается медицинская помощь по всем заболеваниям, за исключением заболеваний, передаваемых половым путём, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретённого иммунодефицита, туберкулёза, психических расстройств и расстройств поведения.
На 2020-й год Программой установлены следующие предельные сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме:
• приёма врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не более 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
• неотложной медицинской помощи (медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента) – не более 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
• проведения консультаций врачей-специалистов – не более 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию
• проведения маммографии, ультразвуковых исследований, лабораторных исследований – не более 14 рабочих дней со дня назначения;
• проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ангиографии – не более 14 рабочих дней со дня назначения;
• плановой госпитализации в круглосуточный и дневной стационар для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) – не более 14 рабочих дней со дня выдачи направления.
В целях сокращения времени для постановки диагноза и начала лечения больных с онкологическими заболеваниями установлены иные (сокращённые) сроки ожидания:
• проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание – не более 3 рабочих дней со дня назначения консультации;
• проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований – не более 7 рабочих дней со дня назначения исследований;
• маммографии, ультразвуковых исследований, компьютерной томографии КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографии, лабораторных исследований – не более 7 рабочих дней со дня назначения исследований;
• сроки ожидания плановой госпитализации – не более 7 рабочих дней с момента гистологического подтверждения опухоли или установления предварительного диагноза заболевания.
Если медицинская организация, куда прикреплён гражданин, не может у себя провести необходимые обследования в утверждённые сроки, она должна выдать направление для их бесплатного проведения в иную медицинскую организацию. При ограничении доступности бесплатной медицинской помощи рекомендуем обратиться к страховому представителю на телефон горячей линии страховой медицинской организации.
Какие лекарства должны предоставить бесплатно при лечении в стационаре?
В период лечения застрахованных граждан в круглосуточном и дневном стационарах за счёт средств обязательного медицинского страхования обеспечиваются лекарственными препаратами, входящими в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) (далее – Перечень). Кроме того, лекарство, не входящее в Перечень, может быть предоставлено пациенту бесплатно в случае индивидуальной непереносимости препарата, включённого в Перечень или по жизненным показаниям. Наличие таких оснований определяет врачебная комиссия.
Как действовать, если предлагается оплатить медицинскую помощь, положенную по ОМС бесплатно?
Чтобы проверить правомерность оплаты, следует обратиться в свою страховую компанию. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации и примет меры по обеспечению бесплатной медицинской помощи. В тех случаях, когда пациент уже заплатил за медицинскую помощь или что-то купил в аптеке при нахождении на лечении в стационаре по направлению лечащего врача, рекомендуем сохранить чек /договор на предоставление платных услуг и передать его в свою страховую компанию, которая организует проведение экспертизы. После этого будет подана претензия в медицинскую организацию и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке. Обычно всё удаётся решить на этом этапе, но если всё же придётся идти в суд, страховая компания поможет при подготовке искового заявления и может выступать в суде третьим лицом. Призываем делать это в момент лечения, что позволит не доводить проблемы до критического уровня.
Значительную долю составляют обращения граждан по вопросам прохождения профилактических мероприятий (профилактические осмотры и диспансеризация) после получения уведомлений от страховой медицинской организации.
Почему важно проходить профилактический осмотр и диспансеризацию?
Профилактический осмотр и диспансеризация взрослого населения проводится в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смерти человека. Это в первую очередь болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические болезни лёгких, которые обуславливают более 75% всей смертности населения нашей страны.
Кроме того, эти профилактические мероприятия направлены на выявление и коррекцию основных факторов риска развития указанных заболеваний: повышенный уровень артериального давления, повышенный уровень холестерина в крови, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение.
Если застраховавшая вас страховая медицинская организация СМС-сообщением, телефонным звонком или почтовой открыткой напомнила вам о необходимости пройти профилактический осмотр и диспансеризацию, не игнорируйте это обращение и воспользуйтесь возможностью бесплатно пройти медицинский осмотр и выявить патологию и\или факторы риска на ранней стадии развития, когда их лечение наиболее эффективно.
Кроме консультативных обращений, за 8 месяцев текущего года поступило 284 жалоб, обоснованность которых составила 34,5%. Основные причины обоснованных жалоб – это неудовлетворительное качество медицинской помощи (31,7%), организация работы медицинской организации (20,4%), отказы в медицинской помощи (19,7%) и др.
Все жалобы рассмотрены в досудебном порядке, приняты меры по обеспечению необходимой медицинской помощи застрахованных лиц, в том числе обеспечено материальное возмещение по 9 случаям в сумме 47 661 рублей; за выявленные нарушения к медицинским организациям применены экономические санкции, проведено обсуждение в коллективе медицинских организаций, в отдельных случаях руководителями медицинских организаций применены меры дисциплинарного воздействия к медицинским работникам.
Если необходима консультация по вопросам обязательного медицинского страхования, возникла спорная ситуация или требуется содействие в получении бесплатной медицинской помощи, позвоните к специалистам на круглосуточные телефоны горячей линии:
филиала СМО АО «Макс-М» в
г. Махачкале 8 -800-333-06-03,
контакт-центра в сфере ОМС
Республики Дагестан
8-800-222-29-05
(звонки бесплатные)
Начальник Управления организации обязательного медицинского страхования ТФОМС РД
Р. Патахова
- 2 просмотра