Важнейшее направление деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) – защита прав и законных интересов граждан, гарантированных полисом обязательного медицинского страхования, как на территории республики, так и за её пределами.
Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения:
. право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование;
. право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи;
. право застрахованного лица на выбор (замену) страховой медицинской организации;
. право застрахованного лица на выбор врача и медицинской организации;
. право застрахованного лица на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;
. право застрахованного лица на защиту персональных данных;
. право застрахованного лица на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
. право застрахованного лица на защиту своих прав и законных интересов.
Работа с обращениями граждан, организация устойчивой обратной связи с населением занимают важное место в комплексе мер, предпринимаемых системой ОМС и Территориального фонда ОМС РД (далее – ТФОМС РД), направленных на защиту прав и законных интересов граждан.
В Территориальном фонде ОМС Республики Дагестан и страховой компании филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале функционирует горячая линия единого контакт-центра системы ОМС по вопросам организации и оказания медицинской помощи по базовой и территориальной программам ОМС в круглосуточном режиме по номеру:
8 800-222-29-05 (звонок бесплатный) и страховой компании филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале: 8 800-333-06-03 (звонок бесплатный) с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков. В любое время суток можно обратиться за консультацией и с претензиями на получение медицинской помощи в рамках ОМС как в устной, так и в письменной форме.
Приведём ответы на наиболее часто встречающиеся вопросы, поступающие на горячие линии ТФОМС РД и СМО.
1. Как получить направление на стационарное лечение и каковы сроки ожидания плановой госпитализации?
Направление на госпитализацию выдаёт лечащий врач при наличии показаний. Сроки ожидания специализированной медицинской помощи – 14 дней со дня выдачи направления на госпитализацию. Для пациентов с онкологическими заболеваниями сроки госпитализации не должны превышать 7 рабочих дней с момента установления предварительного диагноза.
2. Как получить направление на МРТ, КТ, ангиографию? Сроки проведения данных исследований.
Медицинские показания для проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) устанавливаются лечащим врачом. Отбор и направление для проведения исследования осуществляются врачебной комиссией медицинской организации. Срок проведения исследований – в течение14 рабочих дней со дня выдачи направления.
3. В какие сроки должны быть проведены необходимые диагностические исследования, УЗИ, рентгенографические исследования при наличии направления?
14 дней со дня назначения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи. Сроки проведения данных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения.
4. В какие сроки должны быть оказаны неотложная и скорая медицинская помощь при вызове?
Не более 2 часов – срок ожидания бригады неотложной помощи с момента вызова и 20 минут – срок ожидания бригады скорой помощи с момента вызова.
5. Можно ли прикрепиться к другой медицинской организации не по месту жительства?
Да, можно. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» для получения амбулаторно-поликлинической помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, но не чаще чем 1 раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
6. Каким образом можно поменять врача?
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» застрахованные лица имеют право не чаще чем 1 раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) выбрать врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации (при согласии врача).
7. Как можно получить направление на высокотехнологичную помощь, в том числе за пределы республики?
Медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии по отбору пациентов для направления их на высокотехнологичную медицинскую помощь, которую можно получить, в том числе по полису ОМС в пределах республики, при этом сократив сроки её ожидания. Вам необходимо обратиться к Вашему лечащему врачу, который проинформирует Вас о видах высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в том числе медицинскими организациями, функционирующими в системе ОМС республики.
8. Необходимо ли и выдаёт ли страховая компания или ТФОМС РД гарантийные письма при выезде для лечения за пределы республики?
Действующий полис обязательного медицинского страхования является гарантией получения бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, гарантийные письма не требуются.
9. К кому можно обратиться за содействием, если лечащий врач районной поликлиники отказывается направить пациента, застрахованного по ОМС, на консультацию и диагностическое исследование в медицинское учреждение города?
Необходимо обратиться к главному врачу поликлиники, заместителю главного врача по лечебной работе, к заведующему отделением, в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас по обязательному медицинскому страхованию, либо в единый контакт-центр в сфере ОМС по круглосуточному бесплатному номеру горячей линии: 8 800 2222 905
10. Будет ли оказана медицинская помощь с полисом ОМС, если обратиться в медицинскую организацию в другом городе?
Да, будет на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис действует на всей территории Российской Федерации. Для получения медицинской помощи в плановом порядке необходимо иметь направление лечащего врача на госпитализацию либо проведение диагностических исследований. Для получения экстренной и неотложной помощи направление не требуется.
11. Обязана ли медицинская организация размещать на своём официальном сайте в интернете информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи?
Да, медицинская организация обязана размещать на своём официальном сайте в интернете информацию о режиме работы специалистов, видах оказываемой медицинской помощи.
12. В чьей компетенции вопросы по листкам нетрудоспособности (больничным листам)?
Вопросы экспертизы временной нетрудоспособности находятся в компетенции Фонда социального страхования.
Начальник отдела защиты прав застрахованных
ТФОМС РД Э. А. Бакриева
- 4 просмотра