Одной из проблем при получении медицинской помощи является неосведомлённость граждан с порядком получения медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы.
Возникает множество вопросов, связанных с выбором медицинской организации, лечащего врача и документальным оформлением выезда за пределы территории субъекта Российской Федерации.
Основным законодательным актом, регулирующим отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), является Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон). Так, в соответствии с ч. 1 ст. 16 Закона застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой ОМС, и на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объёме, установленном территориальной программой ОМС.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством Российской Федерации и определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счёт средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации, и включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учётом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объёмов предоставления медицинской помощи в расчёте на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи в расчёте на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчёте на одно застрахованное лицо.
В случае переезда застрахованного лица в другой субъект Российской Федерации он обязан уведомить страховую медицинскую организацию об изменении места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, путём обращения в её филиал на новом месте жительства.
Также застрахованное лицо обязано осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
При выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.
При выборе медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи), медицинская организация знакомит гражданина с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому, с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программой ОМС.
Для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара в плановой форме необходимо направление на оказание специализированной медицинской помощи по форме № 057/у, выданное лечащим врачом.
При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учётом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС. В случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой ОМС, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.
В заключение хочется отметить, что за последние годы наблюдается улучшение качества и расширение спектра видов и профилей оказания медицинской помощи на территории Республики Дагестан. Осуществляется полномасштабное оснащение медицинских организаций республики современным оборудованием, закупка дорогостоящих препаратов, внедряются новые методы лечения. Возвращаются в республику высококлассные медицинские специалисты, реализовавшие себя в других регионах Российской Федерации.
Все принимаемые меры ведут к тому, что всё большее количество дагестанцев предпочитают медицинские организации республики медицинским организациям других субъектов Российской Федерации.
Начальник ЭКВР ТФОМС РД Усманова Г.У.
- 77 просмотров