Какую помощь гарантирует нам полис ОМС? Что мы знаем о своих правах при получении бесплатной медицинской помощи и кто встанет на защиту, если их нарушили?
Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС?)
Обязательное медицинское страхование – это обеспечение конституционного права и мера социальной защиты интересов населения по охране здоровья, гарантирующая бесплатное оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается ежегодно постановлением правительства субъекта на основании соответствующей Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включает в себя перечень заболеваний и видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания платы, перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, которыми пациенты должны обеспечиваться бесплатно, перечень медицинских организаций, участвующих в реализации программы, объёмы медицинской помощи, порядок и условия её оказания, в том числе срок ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, и перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни.
Для чего нужен полис обязательного медицинского страхования?
Страховой медицинский полис – документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой ОМС в медицинских учреждениях, которые участвуют в реализации Территориальной программы ОМС.
Полис ОМС необходим не только для пациента, но и для медицинской организации, работающей в системе ОМС, поскольку именно на основании полиса ОМС поликлиника или больница выставляет в страховую компанию счёт за оказанную медицинскую помощь и получает финансирование на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, оплату коммунальных услуг и транспортных расходов, питание больным, заработную плату работникам и т.д. Поэтому при обращении за медицинской помощью в лечебные учреждения, работающие в системе ОМС, необходимо предъявлять документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС, в том числе и при обращении в медицинские организации, работающие в системе ОМС за пределами республики.
Как реализовать право на бесплатную медицинскую помощь?
Следует предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность, при обращении за медицинской помощью.
При наличии показаний лечащий врач обязан выдать направление на дополнительное обследование и консультации специалистов, а не просто устную рекомендацию о необходимости их проведения.
Если медицинская организация не может самостоятельно выполнить назначения, то она обязана организовать бесплатное получение данных услуг в другом учреждении, при этом должны быть соблюдены установленные территориальной программой предельные сроки ожидания плановой медицинской помощи.
Если Вам отказали в выдаче направления, предлагают медицинскую помощь на платной основе или возникли другие проблемы, необходимо обратиться в соответствующую страховую медицинскую организацию, чьи контактные данные и местонахождение указаны на обратной стороне Вашего страхового полиса и которая будет отстаивать Ваши права.
Действителен ли полис обязательного медицинского страхования в других регионах Российской Федерации?
Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, действительны на всей территории Российской Федерации. Срок действия таких полисов в настоящее время законодательством не ограничен.
Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования – в объёме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
К сведению, защиту прав застрахованных при их нарушении вне территории страхования осуществляет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, на территории которого находится данное медицинское учреждение.
Что это за документ – временное свидетельство, и можно ли получить по нему бесплатную медицинскую помощь?
В соответствии со ст. 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в день получения заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу выдаётся временное свидетельство до изготовления страхового медицинского полиса единого образца на Гознак. Временное свидетельство – документ, подтверждающий оформление полиса и удостоверяющей право гражданина на бесплатное оказание медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30-ти рабочих дней с даты его выдачи, по истечении которых необходимо обратиться в СМО и получить постоянный полис нового образца. При обращении за полисом следует оставить контактный телефон, тогда страховая компания уведомит Вас о готовности полиса.
Какова роль страховой компании?
Страховая компания контролирует и оплачивает медицинскую помощь, информирует застрахованных граждан о правах и обязанностях, видах, порядках и условиях получения медицинской помощи, входящей в территориальную программу ОМС, помогает и защищает права застрахованных. Фактически для застрахованных граждан страховая медицинская компания является проводником и адвокатом в сфере оказания медицинской помощи.
В случае если возникшие проблемы в страховой медицинской компании не урегулированы, следует обращаться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.
Если Вы не удовлетворены тем, как страховая компания принимает меры по защите Ваших интересов, то имеете право её заменить (но не чаще 1 раза в год), обратившись до 1 ноября в другую страховую медицинскую компанию. Список и адреса страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность на территории субъекта, размещаются на официальных сайтах территориальных фондов.
В Республике Дагестан в 2021году осуществляет деятельность только одна страховая компания – филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале.
Как реализовать право гражданина на выбор медицинского учреждения и лечащего врача? Каков порядок смены медицинской организации?
Законодательством предусмотрено право граждан на выбор медицинской организации и врача, но не чаще одного раза в год. Исключение составляют случаи смены места жительства или места пребывания гражданина. Не часто, но встречаются немотивированные отказы в прикреплении к медицинской организации или к врачу, отказ в откреплении от медицинской организации, где ранее обслуживался пациент. Выбор врача может быть реализован с учётом согласия врача взять на медицинское обслуживание «лишнего» пациента, а «разрешение» на открепление от медицинской организации, где ранее обслуживался пациент, вообще не предусмотрено, такие препятствия незаконны. В таких случаях необходимо обратиться в застраховавшую Вас страховую компанию для урегулирования проблемы.
Заявление на прикрепление к другой медицинской организации, к другому врачу должно быть оформлено в письменной форме на имя руководителя медицинской организации. После получения заявления о прикреплении поликлиника, принявшая заявление, в течение 2-х рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в поликлинику, в которой застрахованное лицо находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления. Последняя (также в течение 2-х рабочих дней с момента получения письма) направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в поликлинику, принявшую заявление.
В течение 2-х рабочих дней после подтверждения поликлиникой, в которой застрахованное лицо находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует застрахованное лицо (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии на медицинское обслуживание и в течение 3-х рабочих дней информирует поликлинику, к которой гражданин ранее был прикреплён, о принятии застрахованного лица на медицинское обслуживание.
В случае отказа в прикреплении застрахованного лица руководитель медицинской организации должен уведомить заявителя в письменной форме и указать причину отказа.
В случае несогласия с отказом необходимо обратиться в застраховавшую Вас страховую медицинскую организацию, которая проверит обоснованность отказа и обеспечит предусмотренные законодательством меры по защите ваших интересов.
Остались вопросы? Звоните по телефону единого контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования Республики Дагестан по номеру:
8-800-222-29-05
(звонок бесплатный)
Главный специалист отдела
по работе со страховыми
медицинскими организациями и
участниками обязательного медицинского страхования ТФОМС РД
З. А. Уцова
- 3 просмотра